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FICHE D’INSCRIPTION AUX ATELIERS

DESTINATION MOUVEMENT

À GOUZEAUCOURT

 

Nom marital : ...................................             Nom de jeune fille : .............................

 

Prénom : ......................................................................................................

 

Adresse : .....................................................................................................

 

...................................................................................................................

 

Tél : ........................... Adresse mail : ...........................................................

 

Date de naissance : ............................ Âge : .............................

 

Numéro de Sécurité Sociale : .................................................. / .....

 

Êtes-vous retraité(e) ?     Oui  O    Non O

 

1- Vous êtes en retraite : Quel est votre régime prioritaire (le plus grand nombre de trimestres)

 

MSA Salarié   O           MSA Exploitant   O            CARSAT   O                   RSI   O

 

Autre régime  O  Merci de préciser .........................................................

 

2 - Vous n’êtes pas en retraite : Quel est votre régime d’assurance maladie ?

 

MSA Salarié   O           MSA Exploitant   O             CPAM   O                     RSI   O

 

Autre régime  O   Merci de préciser .........................................................

 

Quel est le nom de votre mutuelle complémentaire ? : ..............................................................

 

S’inscrit aux 12 séances des ateliers « Destination Mouvement »

 

Merci d’adresser rapidement ce bulletin d’inscription et votre règlement de 20 €

(forfait de 30€ pour les couples inscrits)

 

ASPAS  -  Nathalie DEMANDE

33 Rue du Grand But - 59160 CAPINGHEM

 

Fiche à imprimer et à compléter